| ■ |
お申込者
お申し込みされる方の氏名です。 |
フリガナ
漢字氏名 |
| ■ |
ご契約者
ご利用になるお電話の契約者です。
|
フリガナ
漢字氏名
お間違えになりますと、開通までに時間がかかってしまいますので、正しくご契約者さまを記入してください。（116で調べられます）
|
| ■ |
設置場所ご住所
ビル、マンション名もご記入ください。 |
〒 （181-0013）
|
| ■ |
ご利用電話番号
サービスをご利用になるお電話番号を記入してください。 |
ご利用電話番号あり −−
加入電話ライトプランをお申し込み
電話番号なしタイプのお申し込み
|
| ■ |
お申し込み回線数 |
回線 |
| ■ |
ご連絡先
必ずご記入ください。
（平日昼間にご連絡できるものをご記入ください。） |
ご連絡先１ ご自宅 お勤め先等 携帯電話 その他
−−
ご連絡先２ ご自宅 お勤め先等 携帯電話 その他
−−
ご連絡に関しての注意などをご記入ください。
|
| ■ |
メールアドレス
お持ちの場合のみ記入してください |
|
| ■ |
お申し込み内容 |
※新規お申し込み
フレッツＡＤＳＬモア １２Ｍ （２ヶ月無料キャンペーン中）
フレッツＡＤＳＬ ８Ｍ （３ヶ月無料キャンペーン中）
フレッツＡＤＳＬ １．５Ｍ （３ヶ月無料キャンペーン中）
※現在ご利用中のプランからの変更
フレッツＡＤＳＬモア １２Ｍへの変更
フレッツＡＤＳＬ ８Ｍへの変更
|
| ■ |
モデム・ＴＡのご利用方法 |
ＮＴＴレンタル ＮＴＴ買取り お客様でご用意
|
| ■ |
ＩＰ電話 |
ＩＰ電話をご利用になる。 |
| ■ |
マイラインプラス |
マイラインプラスをお申し込みになる。
※マイラインプラスの加入には800円必要ですが、ＡＤＳＬ月額料金が割安になるので、結局お得です！ |
| ■ |
現在ご利用のプロバイダ |
ぷららへの加入を申し込みたい。（６ヶ月無料キャンペーン実施中！）
（お申込書を郵送させていただきます。） |
| ■ |
ご連絡事項
|
|
| ■ |
無料接続サービス |
パソコン救急隊によるＡＤＳＬ無料接続サービスをご利用を希望する。
※地域によってはご利用になれない場合や、有料になる場合がございます。お問い合わせください。0422-46-7507
mailto:info@apla.co.jp?Subject=ADSLお問合せ |